En 2024, el sector de atención gestionada enfrentó desafíos significativos en los que influyeron los cambios regulatorios, un uso mayor al previsto y el aumento de las respuestas negativas, tanto públicas como políticas, contra los gestores de beneficios farmacéuticos (pharmaceutical benefits managers, PBM). Entre otros desafíos, las patentes de los medicamentos populares continuaron caducando, se intensificó el escrutinio de los costos de atención médica y las tasas de reembolso de atención médica disminuyeron.
Un nuevo año trae consigo una nueva administración a la Casa Blanca y las compañías de atención médica, incluidas las aseguradoras, prevén una gran variedad de posibles impactos en el sector. Esto incluye la incertidumbre con respecto a qué cambios, si los hubiera, se realizarán a la Ley de Atención Médica Asequible (“ACA”) en vista del vencimiento actual del subsidio federal de primas para los miembros de ACA a finales de 2025. En particular, los pagadores y proveedores esperan una mayor claridad en torno a los desafíos de financiamiento y la posible reducción del número de pacientes asegurados en el supuesto que se implementen políticas o reducciones presupuestarias que tengan como objetivo a ACA.
Un estudio ha sugerido que 7.2 millones de los 20 millones de miembros de ACA podrían abandonar su cobertura si no se renueva el subsidio federal. Considerando que el 90 % de los miembros de ACA reciben el subsidio, esto significa que hasta 4 millones podrían perder la cobertura si no pueden encontrar un seguro alternativo1. Los cambios como la alteración, la cancelación o el reemplazo de ACA podrían dar lugar a desafíos operativos adicionales para los hospitales y sistemas de atención médica a medida que los proveedores y los pagadores se esfuerzan por mejorar la atención de los pacientes mientras operan con márgenes de por sí estrechos. Las alteraciones significativas de ACA también podrían impulsar una mayor actividad de fusiones y adquisiciones para mitigar parcialmente los desafíos financieros relacionados con niveles inferiores de reembolsos.
Por otro lado, la nueva administración puede proporcionar impulsos para Medicare Advantage, un sentimiento que se vio reflejado en un aumento en la valoración de mercado de muchas aseguradoras médicas que cotizan en bolsa que tienen líneas de negocio significativas de Medicare Advantage después de la reelección del presidente Trump. El mercado prevé que la administración de Trump podría reducir la presión regulatoria de Medicare Advantage, lo que sería positivo para los principales proveedores de atención gestionada que manejan planes de Medicare Advantage. Tras su victoria electoral, el presidente Trump anunció que nominaría al Dr. Mehmet Oz para dirigir los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (“CMS”). El Dr. Oz anteriormente fue un firme partidario de Medicare y ha apoyado la iniciativa “Medicare for All” (Medicare para todos) como una manera de reducir la carga administrativa y los costos del sistema de atención médica en general.
No obstante, Medicare Advantage seguirá representando un desafío para las organizaciones de atención médica gestionada en 2025. Los obstáculos incluyen la fase final de una implementación multianual de un nuevo sistema de puntaje de ajuste del riesgo (v28) para casos de mayor gravedad, el cual se espera que reduzca los reembolsos de CMS en comparación con la metodología anterior, un nuevo sistema de calificación por estrellas de planes de salud de CMS que ha hecho que resulte más difícil para los planes obtener la calificación de 4 estrellas que se exige para el pago de bonificaciones, y relaciones de costos médicos elevados constantes debido al mayor uso de atención médica de parte de los miembros, una tendencia que comenzó de forma más evidente en 2023 después de varios años de un menor uso durante la pandemia de COVID-19. Aunque históricamente los beneficios que se ofrecen a través de planes de Medicare Advantage han sido muy completos, teniendo en cuenta la presión, se prevé que los pagadores redefinan activamente las restricciones en cuanto a la cobertura. Se prevé que las más grandes corporaciones de atención gestionada se adapten y hagan un ajuste, y una parte de dicho ajuste probablemente continúe al abandonar los mercados no rentables, reducir los paquetes de beneficios e invertir en IA para mejorar los precios y la rentabilidad de Medicare Advantage.
Temas de 2023 que continuaron en 2024
- Las revisiones de Medicaid siguieron acercándose a su fin: La legislación de la era de la COVID-19 que exigía la inscripción abierta continua, que requería que las personas afiliadas a Medicaid contaran con protección contra la baja, sigue acercándose a su fin. Incluso en abril de 2023, esto provocó que Medicaid/CHIP revisara la elegibilidad de cobertura de millones de estadounidenses. Según CMS, la inscripción llegó a su máximo nivel en abril de 2023 con 95.3 millones de participantes, y en septiembre de 2024 sufrió una disminución del 11 %, para quedar en 79.4 millones2. Se prevé que los niveles sigan disminuyendo, pero es probable que se mantengan por encima de los niveles anteriores a la pandemia de COVID-19 debido a que los estados están invirtiendo en sus procesos de inscripción y debido a la permanencia de inscripción cuando se es elegible.
- Los PBM experimentaron un mayor enfoque legislativo bipartidista: Durante el transcurso del año pasado, el sector de atención médica, y en particular los PBM, han observado mayores esfuerzos sostenidos para introducir regulaciones más estrictas. Si bien la política dirigida a mejorar la transparencia de los precios y la elaboración de informes de datos no es nueva, los esfuerzos bipartidistas para aumentar la regulación de las aseguradoras que tienen negocios de PBM han aumentado en los últimos doce meses. A partir de septiembre, se han presentado múltiples propuestas de ley encaminadas a reducir o eliminar los reembolsos que se trasladan a los PBM, y destaca aún más el hecho de que una propuesta bipartidista denominada Ley de pacientes antes que los monopolios (Patients Before Monopolies, PBM) tiene apoyo bipartidista.
Temas que surgieron en 2024
- Reevaluación de la calificación por estrellas de CMS: Tras la actualización de la metodología de calificaciones por estrellas de CMS en 2023, mediante la cual se eliminaron ciertos beneficios de la era de la COVID-19, Medicare Advantage observó en general la disminución de sus calificaciones en todo el sector. En términos generales, las calificaciones por estrellas tienen un impacto en la inscripción y tienen una influencia significativa en los pagos de los planes MA a través de los pagos de bonos y reembolsos calificados. En general, el hecho de no obtener una calificación de cuando menos 4 de 5 puede generar un costo de cientos de millones de dólares para las aseguradoras médicas, lo que ha provocado que SCAN Health Plan y Elevance Health demanden a CMS debido a la aplicación indebida de la nueva metodología de calificaciones por estrellas, pues alegan que las calificaciones no se calcularon correctamente. Después de las victorias de los planes de salud en el tribunal, CMS anunció que volvería a calcular todas las calificaciones de calidad por estrellas de 2024 para permitir que las nuevas calificaciones solo se apliquen si las calificaciones de un plan aumentaron conforme a la nueva metodología. Si los resultados disminuían, las calificaciones no se modificarían. Los datos de CMS de julio indican que más de 60 contratos de planes de MA de 40 aseguradoras obtuvieron media estrella más cuando se realizó el recálculo, y 13 aseguradoras recién alcanzaron el umbral de cuatro estrellas para calificar para los pagos de bonificaciones. Posteriormente, cuando se anunciaron las calificaciones por estrellas de CMS para el año de plan 2025, el número de miembros inscritos en los planes que tenían 4 estrellas o más ascendió a un total de 62.1 % frente al 89.5 % que había en 20223. Muchos de los principales planes de Medicare Advantage del país demandaron a CMS debido a los cambios en la forma en la que se determinaron las calificaciones, incluidos UnitedHealth Group, Humana, Elevance y Centene, y varios de ellos obtuvieron sentencias satisfactoriamente a su favor.
- El lugar que ocupa la tecnología en la atención médica: La tecnología en muchas de sus formas recientemente se ha convertido en el foco de atención, ya sea en cuanto al papel que la ciberseguridad desempeña en la protección de los datos del consumidor, o en cuanto a la inteligencia artificial (“IA”) y los algoritmos que se utilizan en los reclamos y la suscripción de pólizas. Lo más destacado este año fue que Change Healthcare, una compañía de tecnología de UnitedHealth Group, sufrió un ataque cibernético de secuestro de datos (ransomware) en el que se calcula que los datos de más de 100 millones de personas pueden haber sido robados. De la misma manera, The Office for Civil Rights, la organización matriz de HIPAA, ha propuesto nuevas regulaciones HIPAA a fin de reforzar los requisitos de ciberseguridad de los datos de salud electrónicos para los proveedores de atención médica, planes de salud y centros de intercambio de información de atención médica. Por último, las compañías aseguradoras han aumentado su enfoque en la implementación de herramientas de IA para lograr economías de escala en sus empresas. Si bien estas compañías consideran que esta inversión es una manera de reducir los gastos generales mientras aumenta la eficiencia de servicio al cliente, la evaluación de riesgos y las ventas, los grupos de defensa del consumidor y las demandas han ido en aumento, lo que complica los resultados reales que ofrecen estos programas, así como el impacto que pueden tener con la preautorización y las tendencias de rechazo de los proveedores.
Consecuencias de una nueva administración
Aunque la postura completa que la administración de Trump tiene en cuanto a la política de atención médica y la atención gestionada se hará evidente con el tiempo, ha emitido una serie de órdenes ejecutivas relacionadas. Históricamente, los valores de los republicanos favorecen a un gobierno federal más reducido y la privatización del sector, lo que tiene un impacto directo en Medicaid, Medicare, Medicare Advantage y numerosos beneficios públicos y agencias. Esta noción es coherente con las actividades previas de la administración que buscan desregular y privatizar dicho espacio. El primer día que asumió el cargo, el presidente Trump rescindió las políticas de la era de Biden en torno a la Ley de Medicaid y la Ley de Atención Médica Asequible. Las disposiciones afectadas buscaban ampliar el período de inscripción abierta de Obamacare en algunos estados al dar más tiempo para que los adultos no asegurados se inscribieran, así como ampliar el financiamiento de los programas de Medicaid estatales.
Al mirar al futuro, considerando la transición hacia la administración de Trump bajo una legislatura controlada por los republicanos, otra posible área de cambio podría ser en torno a la Ley de Reducción de la Inflación, considerando la oposición que mostró el Partido Republicano cuando esta fue aprobada. La ley busca reducir los precios de los medicamentos de venta con receta al disponer que Medicare negocie directamente con las compañías farmacéuticas, entre otras cosas. De manera similar, durante el período de campaña el presidente Trump discutió la reforma de PBM, la cual podría materializarse considerando que cuenta con apoyo bipartidista. Además, un gobierno federal que es menos agresivo en cuanto a bloquear las fusiones propuestas puede agilizar una mayor actividad de fusiones y adquisiciones en el sector de atención médica en 2025 y a futuro, a medida que los planes de salud continúan ejecutando estrategias de consolidación e integración vertical.
En resumen, en 2025 el sector de seguros médicos continúa enfrentando una turbulencia significativa que incluye los obstáculos que han surgido en años recientes, tales como los costos elevados de atención médica, la presión relacionada con los ingresos de Medicare Advantage y la posibilidad de legislación más estricta que afecte a los PBM, entre otras cosas. Los pagadores también continúan aprovechando las oportunidades de crecimiento estratégico, racionalización de líneas de negocio y mercados geográficos y la eficiencia mejorada, por ejemplo, con el uso de la IA y otras tecnologías innovadoras. Además, las aseguradoras médicas continúan monitoreando cuidadosamente la nueva administración y la postura que esta tiene en asuntos clave que afectan al sector, que incluyen la posibilidad de presión adicional e impulsos en lo sucesivo.
Fuentes
1. https://www.urban.org/urban-wire/four-million-people-will-lose-health-insurance-if-premium-tax-credit-enhancements-expire
3. Investigación de Bailey & Company: A Bull Case for Value-Based Care Tech and Services in 2025 (Un argumento a favor para la tecnología y los servicios de atención basados en el valor en 2025), 1-29-25
