Pronosticador de reclamos de PNC usa IA (inteligencia artificial) para ayudar a mejorar las operaciones de atención médica

La industria de la atención médica destaca por su interés en implementar tecnología de punta para mejorar los resultados. Aunque a menudo estos avances médicos adoptan la forma de maquinaria sofisticada o productos farmacéuticos vanguardistas, ahora existe una nueva innovación tecnológica a disposición de los proveedores de atención médica que procede de una fuente ajena al ámbito de atención médica: la industria de servicios financieros.

PNC Claim Predictor es una solución basada en inteligencia artificial (IA) y aprendizaje automático que ayuda a las organizaciones de atención médica a identificar de forma proactiva los reclamos de seguros inexactos o con insuficiente información antes de su presentación para el pago. El equipo de tecnología e innovación de PNC desarrolló la solución utilizando tecnología bancaria patentada, pero sus orígenes se encuentran directamente en las experiencias cotidianas de los proveedores de atención médica.

“En conversaciones con médicos, administradores de seguros, ejecutivos de sistemas sanitarios y otros profesionales de la industria, no dejamos de oír hablar de las dificultades a las que se enfrentan para presentar correctamente los reclamos de seguros, y cómo esto conducía a pérdidas de ingresos, plazos más largos para recibir los pagos y la desviación de recursos esenciales”, dijo Doug McKinley, jefe de Innovación para Administración de Tesorería de PNC. “Vimos la oportunidad de desarrollar algo innovador que pudiera aliviar este problema y ayudar a nuestros clientes del sector de atención médica a dirigir sus empresas de forma más eficiente”.

El rechazo de reclamos ha sido durante mucho tiempo un dolor de cabeza para las organizaciones de atención médica, ya que los pagadores rechazan los reclamos por razones que van desde estar incompletos hasta la falta de la autorización previa requerida para los procedimientos. Los reclamos denegados cuestan a los hospitales anualmente $407,000 millones^[1], lo que los convierte en uno de los retos más conocidos de la atención médica hoy en día. En promedio, los seguros rechazan inicialmente $5 millones anuales en reclamos por proveedor^[2], lo que se traduce en ingresos perdidos o en riesgo. Dado que la revisión de los reclamos rechazados cuesta a los proveedores de atención médica casi $100 por reclamo^[3], no es de extrañar que muchos reclamos rechazados nunca se vuelvan a presentar.

PNC Claim Predictor aprovecha la tecnología de aprendizaje automático para revisar los reclamos pagados y rechazados anteriores y analizar los atributos de los reclamos de las organizaciones y los patrones asociados. A partir de este análisis, la tecnología de IA predice qué nuevos reclamos tienen más probabilidades de ser rechazados y avisa a las organizaciones de atención médica qué detalles de los reclamos deben corregirse antes de su presentación. El software "aprende" los criterios de pago de varios seguros y se ajusta a medida que los pagadores introducen cambios con el tiempo.

“A medida que se desarrollaba PNC Claim Predictor, íbamos involucrando a nuestros clientes en cada paso del proceso”, dijo Brian Kelly, jefe de Soluciones de Atención Médica de PNC. “Desempeñaron una función integral para ayudarnos a probar la solución, lo que dio lugar a un gran resultado inicial basado en las primeras métricas, ya que el software ha demostrado una tasa de precisión del 80 % en la identificación de reclamos que probablemente serían rechazados”.

Según Kelly, la estrecha colaboración con los clientes para identificar y abordar necesidades específicas es fundamental para el enfoque de PNC en el desarrollo de tecnología innovadora. “Queremos ofrecer soluciones ágiles y personalizables que ayuden a nuestros clientes a dirigir sus empresas con mayor eficacia y, para ello, necesitamos saber dónde están los puntos débiles. PNC Claim Predictor es un gran ejemplo de cómo escuchar a los clientes y hacerles participar en la implementación de nuevas tecnologías puede dar resultados positivos no solo para las empresas individuales, sino también para la industria en su conjunto”.

Listos para ayudar

PNC tiene soluciones para ayudar a mejorar la eficiencia, reducir los costos y aumentar los ingresos al tiempo que ofrece una atención centrada en el paciente. Para más información, póngase en contacto con su gerente de relaciones de PNC o haga clic aquí para obtener más información.

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Divulgaciones legales importantes e Información

Divulgación general de PNC

1 LaPointe, J., “Hospital Claim Denials Steadily Rising, Increasing 23% in 2020” (Los rechazos de reclamos hospitalarios aumentan constantemente, con un incremento del 23 % en 2020), RevCycleIntelligence, 2021

2 LaPointe, J., “$262B of Total Hospital Charges in 2016 Initially Claim Denials” ($262,000 millones del total de cargos hospitalarios en 2016 inicialmente son reclamos rechazados), RevCycleIntelligence, 2017

3 “The Best Denial Recovery Strategy is Prevention” (La mejor estrategia de recuperación de rechazos es la prevención), Becker's Hospital Review, 2019; “Overcoming the Top Challenges of Claim Denial Management Audits” (Cómo superar los principales retos de las auditorías de gestión de reclamos rechazados), Revenue Cycle Intelligence, 2018; “262 Billion in Healthcare Claims Initially Denied in 2016,” Change Healthcare, 2017” (262,000 millones en reclamos de atención médica fueron rechazados inicialmente en 2016), Change Healthcare, 2017.

*Los resultados pueden variar para cada cliente.

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